痛みの相談室

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患者さんの治療経過
疾患名 （全角）
疾病年数 年 （半角数字）
病状 体のどこに痛みを感じますか？（複数回答可）
頭　 顔　 喉　 胸　 右腕　 左腕　 右手　
左手　 腹　 下腹部　 右足　 左足　 肩　
背中　 腰　
その他　
その痛みはどのような痛みですか？
（例）じんじん・ちくちく・ひりひり・つっぱたようになど

痛み出したのは、いつからですか？
年 月頃から
服用中の薬剤 （全角）
治療歴 内服薬以外にどのような治療経験がありますか？
（例）神経ブロック、手術など
相談内容

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